Todos os dias médicos e pacientes vivenciam o processo de tomada de decisão. Aceitar ou não um novo tratamento. Avaliar se um medicamento parece bom. Decidir se engajar numa mudança de hábitos que levem a uma vida mais saudável. Decisões que podem impactar a qualidade de vida de um indivíduo e seu bem estar de longo prazo.

Nesse sentido a equipe médica fica muitas vezes responsável por disponibilizar a informação que servirá de base para a avaliação e julgamento de seus pacientes. Mas poderia a forma como essa informação é apresentada, ou melhor “enquadrada”, impactar a percepção do paciente e consequentemente o resultado de sua escolha?

Uma série de estudos vêm sendo conduzidos ao longo das últimas décadas e revelam a existência do que chamamos de “efeito enquadramento” ( framing effect ) (Tversky e Kahneman, 1981). A forma como a informação é apresentada pode não só impactar o processo decisório mas em alguns casos até promover reversão de preferências e reversão de escolha. A área conhecida como Saúde Comportamental vem se expandindo cada vez mais e alguns destes estudos que serão discutidos a seguir iluminam o não negligenciável papel que o enquadramento desempenha no processo decisório na saúde.

Enquadramento de atributo

O tipo de enquadramento mais simples estudado é conhecido como “enquadramento de atributo” [1]. Consiste basicamente em manipular a forma como se apresenta apenas um atributo de um dado contexto, podendo descrevê-lo em termos de sucesso ou de fracasso, em termos positivos ou negativos, e a valência escolhida pode ser uma variável importante no processo de avaliação individual. Estudos indicam que as pessoas tendem a valorar mais o objeto ou evento em análise quando a mesma informação é apresentada de forma positiva.

Um estudo interessante apresentou a eficácia do uso da camisinha contra a Aids em termos de “uma taxa de sucesso de 90%” e alternativamente como “taxa de fracasso de 10%”. Consecutivamente as pessoas foram questionadas se o governo poderia permitir a divulgação do uso da camisinha como um método efetivo para reduzir o risco da Aids e perguntou se elas usariam esse tipo de preservativo. 86% das pessoas que receberam o enquadramento positivo (90% de sucesso) aprovaram que o governo divulgue a camisinha como um método efetivo e 85% reportou que usaria esse método, enquanto apenas 61% das pessoas que receberam enquadramento negativo (10% de fracasso) aprovaram a divulgação por parte do governo e apenas 63% usariam o método (Linville et al 1993). No entanto trata-se da mesma informação, do mesmo atributo (eficácia), apenas apresentado em termos positivos ou negativos.

Bigman et al (2010) encontrou resultados semelhantes. O modo como a informação sobre a eficácia da vacina do HPV contra o câncer cervical foi apresentada impactou não só a percepção e avaliação sobre a vacina, como inclusive possíveis preferências políticas. Nesse estudo foram analisados 5 tipos de enquadramento: a) positivo (70% eficácia); b) negativo (30% de ineficácia); c) misto positivo-negativo, onde tanto a informação positiva quanto a negativa foram apresentadas (70% de eficácia contra alguns tipos de HPV e 30% de ineficácia contra alguns tipos de HPV); misto negativo-positivo (30% de ineficácia contra alguns tipos de HPV e 70% de eficácia contra alguns tipo de HPV) [2]; e um grupo de controle que não recebeu dados sobre eficácia. Todos receberam as mesmas instruções e informações iniciais e apenas a frase final sobre eficácia da vacina variou. Na sequência eles avaliaram a vacina e responderam questões sobre apoio a medidas políticas nessa questão.

A exposição ao enquadramento positivo resultou de fato numa maior média de eficácia percebida tanto em relação ao enquadramento negativo como em relação do grupo de controle. O enquadramento negativo apresentou uma menor média de eficácia percebida do que o grupo de controle, como esperado. Já o enquadramento misto que terminou com o dado negativo gerou resultados muito parecidos com os daqueles que apenas receberam o enquadramento negativo, enquanto aquele que terminou com a informação positiva apresentou resultados mais próximos do grupo de controle. O que nos leva a crer que a última informação apresentada exerceu um papel preponderante na avaliação sobre a eficácia.

Além disso, aqueles que receberam o enquadramento positivo também aprovaram mais a vacina como um método efetivo para prevenir o câncer cervical e reportaram maior probabilidade de votar num candidato político que propusesse uma medida que exigisse que meninas em idade escolar tomassem a vacina para prevenção como pré-requisito para frequentar a escola. Esses resultados sugerem que o efeito gerado pelo enquadramento ou pela forma como a informação é apresentada podem extrapolar a questão em análise, impactando outras avaliações relacionadas ao assunto.

Nessa mesma linha, outros estudos mostraram, por exemplo, que as pessoas tendem a aprovar mais um dado procedimento, como optar por fazer uma cirurgia, ou mesmo a avaliar melhor um medicamento, quando ele é apresentado em termos de taxa de sobrevivência ao invés de taxa de mortalidade, como probabilidade de sobreviver ao invés de morrer, ou em termos de melhora ao invés de não-melhora. (Marteau, 1989; Peng et al, 2013). Na relação médico-paciente apresentar os dados de forma positiva pode fazer a diferença entre aceitar ou não uma dada opção.

Notas:

[1] Pode ser encontrado na literatura como “enquadramento de valência” ou “saliência de resultado” (Bigman et al, 2010). O termo “enquadramento de atributo” não só é o mais utilizado como parece mais intuitivo também.
[2] A ideia deles era tentar se aproximar ao máximo da vida real e da forma como a mídia cobre a informação. Muitas vezes nos deparamos com ambas formas de enquadramento numa mesma comunicação ou matéria.

Enquadramento de objetivo

Nem sempre falar de forma positiva traz melhores resultados. Uma outra forma de enquadramento é conhecida como “enquadramento de objetivo” e nesse caso não trata do enquadramento de um atributo em específico (como eficácia/ineficácia) e seu impacto na avaliação individual, mas sim da forma como as consequências de uma ação são apresentadas e qual delas pode impactar mais a motivação individual para se engajar nessa ação. Se temos que nos engajar num comportamento tendemos a ser mais impactados pelas consequências positivas da nossa ação ou pelas consequências negativas da nossa inação?

Em seu estudo, Peng et al (2013) investigou a adesão ao tratamento (parar de comer bacon) em consequência de dois tipos de enquadramento. No primeiro o paciente era informado que se parasse de comer bacon seu colesterol se reduziria e a possibilidade de doenças cardiovasculares diminuiria (enquadramento positivo). Num segundo enquadramento o paciente era informado que se continuasse a comer bacon seu colesterol aumentaria e a chance de doenças cardiovasculares cresceria (enquadramento negativo). Esse experimento evidenciou um maior comprometimento do paciente no enquadramento negativo, que mostrou os custos da violação ao invés dos benefícios da adesão. Isso acontece porque o aumento da probabilidade de adoecer pode ser percebido como uma perda, a perda da saúde, e da mesma forma, a menor probabilidade de adoecer como um ganho. Pessoas tendem a ser mais sensíveis às perdas do que aos ganhos (aversão às perdas).

Um outro exemplo clássico estudou como engajar mulheres a fazer o autoexame da mama (Meyerowitz e Chaiken, 1987). Apresentou-se para elas frases como: “pesquisas mostram que mulheres que fazem o autoexame da mama tem uma chance maior de detectar um tumor no início, nos estágios mais tratáveis da doença” (enquadramento positivo) ou “pesquisas mostram que mulheres que não fazem o autoexame da mama tem uma menor chance de detectar o tumor no início, nos estágios mais tratáveis da doença”. Mulheres que receberam o enquadramento negativo se mostraram mais dispostas a se engajar no autoexame da mama.

Vale observar que nesse tipo de enquadramento (de objetivo) as duas opções, tanto negativa e positiva estão alinhadas para a mesma direção: o engajamento em determinado comportamento. A pergunta aqui é qual resultado/objetivo apresentado é mais atraente e pode aumentar a adesão a determinado comportamento [3].

Enquadramento da escolha sob risco

O exemplo mais clássico de enquadramento é conhecido como “enquadramento de escolha sob risco” e foi explorado no artigo seminal de Tversky e Kahneman (1981). Nesse tipo de enquadramento duas opções com diferentes níveis de risco são apresentadas tanto de formapositiva quanto negativa e esse enquadramento pode impactar e até reverter a preferência de risco de um indivíduo. Em geral as pessoas tendem a aceitar mais risco quando confrontadas com um enquadramento negativo. (Levin et al, 1998)

Esse efeito pode ser observado no experimento da “doença asiática” conduzido por Tversky e Kahneman (1981). Nesse estudo era informado que o Estados Unidos deveriam optar entre dois tipos de tratamento (A ou B) para uma doença asiática incomum cuja expectativa era matar 600 pessoas. No enquadramento positivo as pessoas eram informadas que: se o governo adotasse o Programa A 200 pessoas seriam salvas e se adotasse o Programa B haveria ⅓ de probabilidade que 600 pessoas seriam salvas e ⅔ de probabilidade que ninguém seria salvo.

Já no enquadramento negativo, as pessoas recebiam a mesma informação mas enquadrada de outra forma: Se o Programa A fosse adotado 400 pessoas morreriam e se o Programa B fosse adotado havia ⅓ de probabilidade de que ninguém morreria e ⅔ de probabilidade de que todos morreriam. O que se observou foi que quando confrontadas com o enquadramento positivo 71% das pessoas escolheram a opção A de menos risco (salvar 200 pessoas com certeza), já quando a mesma questão e mesmas probabilidades eram apresentadas de forma negativa 72% das pessoas escolheram a opção oposta e mais arriscada, a opção B (preferiam o risco de que todos morressem do que a certeza de que alguém morreria), revelando uma reversão das preferências sobre risco e da escolha em si.

Vale mencionar que muitas vezes pacientes têm de fazer escolhas entre opções que não são idênticas como a apresentada acima. Ao invés de escolher se fazem ou não uma cirurgia, têm de escolher entre uma cirurgia ou um tratamento de radioterapia por exemplo. Peng et al (2013) avaliou o efeito enquadramento sob risco para opções não idênticas de tratamento para o câncer e detectou da mesma forma a ocorrência do efeito enquadramento. As preferências sobre risco e a escolha entre a cirurgia e radioterapia mudavam dependendo da informação ter sido apresentada em termos de taxa de sobrevivência ou mortalidade, por exemplo.

A teoria do prospecto e o conceito de aversão às perdas, mais uma vez, contribuem para a explicação desse fenômeno pois o enquadramento pode levar os indivíduos a perceberem uma opção como “ganho” ou “perda” e as pessoas tendem a ser mais sensíveis às perdas que os ganhos. Sendo assim elas tendem a aceitar mais risco para “evitar uma perda” do que para “conquistar um ganho”.

Notas:

[3] Perceber que no enquadramento de atributo isso é diferente, o positivo e negativo conduzem para direções opostas. No  enquadramento de objetivo não, o que muda é a intensidade com que um indivíduo se engaja numa mesma direção.

Conclusão

A literatura sobre o efeito enquadramento aponta para a existência de um fenômeno consistente e recorrente. A forma como a informação é enquadrada importa e pode impactar preferências e ocasionar até reversão de escolha. Dito isto, vale ressaltar que, muitas vezes, não há espaço para uma comunicação neutra, ou seja, uma valência tem de ser aplicada e esta última desempenhará um papel sobre o processamento da informação.

A existência do efeito enquadramento está num primeiro momento associada ao fato de que a tomada de decisão individual muitas vezes acontece de forma automática e intuitiva, baseada em heurísticas mentais e regras de bolso. Alguns estudos anularam ou mitigaram o efeito enquadramento estudado ao pedir para que as pessoas justificassem suas escolhas, pensassem em voz alta ou ponderassem por mais 3 minutos. Já outros trabalhos apontam que o efeito enquadramento pode ser exacerbado e reforçado quando decisões são tomadas em grupo. (Levin et al, 1998). Um segundo ponto a ser levantado é que descrições positivas ou negativas podem invocar associações positivas ou negativas na memória, impactando a análise individual. (Levin e Gaeth, 1988). Emoções também parecem ser uma variável explicativa nesse fenômeno, um estudo com autistas por exemplo não observou efeito enquadramento entre eles. (Gong et al, 2013).

Por fim, acredita-se ser importante incorporar uma maior compreensão sobre a existência do efeito enquadramento no cotidiano da área da saúde e dos profissionais da saúde em geral. Se a decisão de se prevenir ou a escolha de se tratar passam num primeiro momento pela aquisição e processamento da informação, a forma como apresentamos essa informação pode ser uma grande aliada na luta pela vida.

Bibliografia

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